萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥物臨床試驗立項申請表 | ||||||||||
立項編號: | 日期: | |||||||||
項目名稱 | ||||||||||
NMPA批件號/備案號 | 注冊分類 | 藥物劑型 | ||||||||
試驗類別 |
□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期 □臨床驗證□國際多中心□研究者發(fā)起□其他 |
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項目 立項類別 |
□新啟動項目□增加中心項目 |
擬承擔(dān) 病例數(shù) |
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適應(yīng)癥 | ||||||||||
申辦者 | ||||||||||
CRO | ||||||||||
申辦者/ CRO 聯(lián)系人 |
聯(lián)系電話 | |||||||||
組長單位 | ||||||||||
組長單位 項目負責(zé)人 |
聯(lián)系電話 | |||||||||
本中心 承擔(dān)專業(yè) |
項目負責(zé)人 | 聯(lián)系電話 | ||||||||
審查意見 | 項目負責(zé)人 | 專業(yè)負責(zé)人 | GCP機構(gòu)辦公室 | 機構(gòu)主任 | ||||||
意見: 簽名: 日期: |
意見: 簽名: 日期: |
意見: 簽名: 日期: |
意見: 簽名: 日期: |
萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院
微信號 : pxdermyy979